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Quando rivolgersi al Neuropsichiatra infantile? Risponde il dottor Bagalà

Quando rivolgersi al Neuropsichiatra infantile? In cosa consiste una visita neuropsichiatrica infantile? A queste ed altre domande risponde Salvatore Bagalà, specialista in Neuropsichiatria Infantile, in Neurologia Pediatrica e in Neurofisiopatologia ed Epilettologia in età evolutiva. Bagalà collabora con il centro Starbene.

Di cosa si occupa la Neuropsichiatria infantile?

Di tutte le patologie di ordine neurologico, psicopatologico e del Neurosviluppo (tipico e atipico) dell’età evolutiva e dell’adolescenza che spaziano dalla prevenzione, diagnosi e terapia al trattamento riabilitativo e abilitativo inclusivo in prospettiva life-span;

Quando è necessario rivolgersi allo specialista?

In tutte le condizioni con sintomi neurologici (es. cefalee, alterazioni della coscienza, motricità, disturbi percettivi), psicopatologici (comportamento per es. inibito-iperattivo, oppositivo, ripetitivo, nelle abilità scolastiche, scadimento dell’autostima e dell’umore) e di sospetto di atipie transitorie e/o persistenti dello sviluppo (per es. del linguaggio e altre forme di comunicazione e relazione, movimento, competenze correlate all’età anagrafica) ma anche a scopo consultivo su base autonoma parentale o su indicazioni da parte di Pediatri o altre Figure Professionali (per es. Psicologi, Terapisti, Docenti Scolastici);

Come si svolge una visita Neuropsichiatrica?

Con la raccolta più circostanziata possibile della storia clinica da tutte le fonti attendibili disponibili nel rispetto della privacy, con una valutazione obiettiva generale (per es. per escludere dismorfie) e specifica di tipo neurologico e psichico, con l’osservazione in contesto libero e strutturato, setting e assessment mirati per ciascun sospetto clinico (es. Spettro Autistico, Disturbi cognitivi e Specifici o meno dell’apprendimento, ADHD, Comunicazione, Movimento). Il tutto compendiato da esami strumentali (es. EEG, Potenziali evocati, Neuroradiologici e di successivo approfondimento genetico) e test mirati (psicometrici, proiettivi, neuropsicologici o più specifici quali ADOS – 2 per Autismo e Batterie per DSA – Disturbi Specifici di Apprendimento – e Funzioni esecutive) con opportunità di monitoraggio delle traiettorie evolutive, delle comorbilità o co-occorrenze, dei fattori contestuali nell’ottica oggettiva della “complessità” (come previsto dal MHCB: Maternal and Child Healt Bureau);

Quanto è importante una diagnosi e un intervento tempestivo nei bambini che hanno bisogno di seguire una terapia?

Rappresenta una necessità strategica e cruciale per il prosieguo prognostico in quanto consente di incidere significativamente sulla “struttura” Encefalica in virtù della sua notoria “plasticità” e praticabilità di tempestivo ricorso a protesizzazioni (es. impianto cocleare) e cure innovative (per es. nei Disturbi sensoriali – della vista, udito – dello Spettro Autistico, della motricità, del linguaggio, etc.) e si avvale dei programmi di screening e maggiore conoscenza scientifica e consapevolezza collettiva.

Quali sono le paure dei genitori e come possono essere superate?

Quelle tipiche “di panico” (a volte infondate a fronte di altre di minimizzazione) rispetto alle manifestazioni osservate con conseguenti comportamenti talora di medical shopping fuorviante, accesso diretto all’auto-informazione (… Dr. Google) o alla rassicurazione vs preoccupazione eteroindotta attraverso il passa-parola o pratiche ancora “sciamaniche”; in tal senso bisogna affidarsi a team di sicura affidabilità e reputazione deontologica del territorio piuttosto che ricorrere sistematicamente ad una emigrazione sanitaria extraregionale spesso intempestiva o virtualmente poco utile per le ricadute pratiche sul quotidiano.

Lei ha una lunga esperienza, cosa è cambiato in questi lunghi anni nell’approccio e nelle terapie?

Tantissimo, l’inimmaginabile! Sia per l’attenzione, consapevolezza e incidenza epidemiologica di disturbi già noti, letteralmente esplosa nell’ultimo lustro! Basti pensare che i Disturbi dello Spettro Autistico da soli hanno registrato un incremento del 5000 x % e, come gli altri disturbi del neurosviluppo, rispondono a procedure appropriate con risultati positivi prima impensabili. Lo stesso vale per patologie neurologiche quali le epilessie (l’80% delle quali esordiscono in età evolutiva), le neoplasie ed altre condizioni ritenute fino ad ora, a torto, incurabili, quali per es. le amiotrofie spinali, grazie ai progressi strabilianti della ricerca genetica, alla possibilità di una sofisticata diagnostica neurofisiologica e neuroradiologica che hanno letteralmente ribaltato le prospettive di sopravvivenza e qualità di vita per le persone in età evolutiva e la “resilienza” delle loro famiglie. Sono ovviamente intervenute nuove e perniciose criticità, specie riguardo alle problematiche dell’adolescenza e conseguente necessità di un approccio rivisitato per procedure e appropriatezza. In definitiva la Neuropsichiatria ha assunto un ruolo ed una importanza fondamentale per l’età evolutiva ai fini terapeutici, prognostici, di autonomia e inclusione con proiezioni decisive anche per l’età giovanile-adulta che nulla ha più a che fare con la percezione antica e “maternalistica”, anche tra gli addetti ai lavori, di una “disciplina minore” e poco incisiva nella possibilità di risoluzione parziale e definitiva delle condizioni descritte, destinate a perpetuarsi o incistarsi in modo più rilevante e irreversibile in età adulta se non tempestivamente e adeguatamente diagnosticate e trattate.

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DISTURBI DELLO SPETTRO AUTISTICO

Disturbi dello spettro autistico

I disturbi dello spettro autistico sono un insieme di diverse alterazioni del neurosviluppo legate a un’anomala maturazione cerebrale che inizia già in epoca fetale, molto prima della nascita del bambino. Il disturbo si presenta in modo molto variabile da caso a caso, ma in generale è caratterizzato dalla compromissione della comunicazione e dell’interazione sociale e dalla presenza di interessi e comportamenti ristretti e ripetitivi.
Oggi si stima che almeno un bambino su 100 abbia un disturbo dello spettro autistico. I disturbi dello spettro autistico si manifestano in genere nei primi anni di vita del bambino. Generalmente i genitori sono i primi a rendersi conto delle difficoltà del loro bambino già dai 18 mesi. In casi molto lievi questo può accadere anche dopo i 24 mesi. In alcuni bambini i genitori riportano uno sviluppo apparentemente adeguato fino ai 18 mesi, seguito poi da un arresto e da una regressione di competenze già acquisite.
I primi campanelli di allarme solitamente sono:
• Problemi di comunicazione e di socializzazione. I bambini con disturbi dello spettro autistico manifestano anzitutto difficoltà nella comunicazione non verbale: non guardano negli occhi ed evitano lo sguardo, sembrano ignorare le espressioni facciali di mamma e papà e non sembrano in grado di utilizzare la mimica facciale e i gesti per comunicare, hanno scarso interesse per gli altri e per le loro attività, scarso interesse per gli altri bambini, etc.;
• Presenza di comportamenti stereotipati come un interesse eccessivo per alcuni oggetti o parti di oggetti, un eccessivo attaccamento a comportamenti di routine, la presenza di gesti sempre uguali e ripetuti delle mani e del corpo.

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DISTURBO DEL LINGUAGGIO

Disturbo del linguaggio

Il Disturbo del Linguaggio fa parte dei disturbi del neurosviluppo ed è caratterizzato da un ritardo in uno o più ambiti dello sviluppo del linguaggio, in assenza di problemi cognitivi, sensoriali, motori, affettivi e di importanti carenze socio-ambientali.
Nonostante lo sviluppo linguistico abbia una grande variabilità nei primi 36 mesi di vita, normalmente intorno ai 12 mesi compaiono le prime parole e a 24 mesi il bambino ha già un vocabolario di circa 100 parole e forma le prime frasi (combinazioni di due parole es. “mamma acqua” per “mamma voglio l’acqua”, spesso associate a un gesto indicativo o simbolico).
Intorno ai 30 mesi di età avviene la vera esplosione linguistica, in particolare del vocabolario: il numero di parole aumenta in breve tempo e il bambino inizia a produrre frasi di tre o più parole che via via diventano frasi complesse.
L’età di tre anni costituisce una sorta di spartiacque tra i bambini cosiddetti “parlatori tardivi” e i bambini con un probabile disturbo del linguaggio. Nel 5-7% della popolazione il disturbo persiste dopo i 3 anni e, in questi casi, è raro che prima dell’età scolare si verifichi un recupero spontaneo delle abilità linguistiche attese per l’età cronologica. Per questo, anche se la diagnosi può essere fatta ai 4 anni, è bene che la presa in carico sia tempestiva, in modo particolare se si segnalano difficoltà comunicative e di comprensione. La presenza di una produzione di parole ancora non adeguata secondo i parametri dello sviluppo tipico dovrà necessariamente essere valutata da un professionista.
Bisogna considerare i seguenti campanelli d’allarme:
• 12 mesi: mancata comparsa delle prime parole;
• 18 mesi: vocabolario inferiore a 20 parole;
• 24 mesi: vocabolario inferiore a 50 parole;
• 24-30 mesi: assenza o ridotta presenza di gioco simbolico;
• 24-30 mesi: ritardo nella comprensione di ordini non contestuali e assenza di combinazioni di due parole;
• dopo i 30 mesi: assenza di frasi anche semplificate.

Il DSM 5 ha provveduto ad aggiornare la classificazione dei disturbi del linguaggio rispetto alla sua edizione precedente:
• Disturbo del linguaggio: viene diagnosticato come tale un disturbo dell’espressione del linguaggio e della ricezione del linguaggio;
• Disturbo fonetico-fonologico: in precedenza definito disturbo della fonazione; il disturbo fonetico-fonologico rientra nei “disturbi della comunicazione” e descrive in particolar modo una difficoltà relativa alla produzione di alcuni fonemi.
Durante l’eloquio, infatti possono essere presenti inversioni, omissioni, sostituzioni, che talvolta interferiscono sull’intellegibilità e sulla comunicazione verbale.
Oltre ad essere evidente il problema articolatorio, è riscontrabile anche un’alterazione nella discriminazione uditiva dei suoni (tratti distintivi) e nella corretta sequenza dei fonemi all’interno della parola (la struttura fonotattica). La ridotta capacità comunicativa può ripercuotersi nelle interazioni sociali e scolastiche.
• Disturbo della fluenza e balbuzie con esordio nell’infanzia.

Per quest’ultimo disturbo il DSM 5 propone i seguenti criteri diagnostici:
• Alterazioni della normale fluenza e della cadenza dell’eloquio, inappropriate per età e abilità linguistiche, che persistono nel tempo, sono caratterizzate dal frequente ripetersi di elementi specifici e non sono causate da disturbi neurologici o altre condizioni medico-psichiatriche;
• Ansia nella comunicazione o limitazioni della sua efficacia, della partecipazione sociale e delle performance scolastiche o professionali;
• Esordio nel periodo precoce dello sviluppo.

Questa alterazione funzionale può coinvolgere il ritmo, la velocità e la fluidità dell’eloquio: la persona che balbetta ha chiaramente in mente ciò che vuole dire, ma non riesce ad esprimerlo in maniera fluida. La balbuzie si manifesta con segni caratteristici, quali: la frequente ripetizione di suoni e sillabe, specie quelle posizionate all’inizio della parola; il prolungamento dei suoni; l’interruzione delle parole; blocchi nel parlato, udibili o silenti; pause silenziose che accompagnano il tentativo di parlare; parole emesse con eccessiva tensione e rigidità fisica.

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DISTURBI ASPECIFICI DELL’APPRENDIMENTO

Disturbi aspecifici dell'apprendimento

I disturbi aspecifici dell’apprendimento (o non Specifici) riguardano difficoltà di lettura, scrittura e calcolo collegate a capacità cognitive al di sotto della media.
I disturbi aspecifici dell’apprendimento possono anche essere conseguenza di malattie di vario tipo:
• Sensoriali (come sordità o forti difficoltà visive);
• Neurologiche (come l’epilessia);
• Genetiche (come la sindrome di Down o di Williams);
• Organiche in genere (come l’ipotiroidismo);
• Psicologiche (come disturbi psicopatologici primari).
In queste situazioni le difficoltà del bambino sono spesso generalizzate, quindi non solo nelle competenze “di base” cioè nella lettura, nella scrittura e nella matematica, ma anche nei processi logici.
Spesso le capacità cognitive del bambino sono inferiori alla media prevista per la sua età, anche se non necessariamente collocabili nella cosiddetta “fascia inferiore” della media o “ai limiti” del ritardo cognitivo.
Anche nel ritardo cognitivo sono presenti difficoltà di apprendimento: sono però più conseguenti al ritardo stesso, anche se vi è una grande variabiltà tra una situazione e l’altra, con differenti profili neuropsicologici.

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DISABILITÀ INTELLETTIVE

Disabilità intellettive

Le disabilità intellettive sono alterazioni dello sviluppo sviluppo cognitivo, motorio ed emotivo che si manifestano come sindromi globali, legate al deficit di sviluppo delle funzioni astrattive della conoscenza, sociali e di adattamento, che originano in età evolutiva. Si diagnosticano generalmente intorno ai 4 anni d’età attraverso specifici test psicometrici.
Le disabilità intellettive si manifestano entro i primi anni di vita e si diagnosticano generalmente intorno ai 4 anni quando sono disponibili misure standardizzate specifiche per identificare e quantificare il grado di disabilità intellettiva e il grado di funzionamento adattivo. Prima di questa età, in presenza di un ritardo delle acquisizioni, anche nel primo anno di vita, è possibile diagnosticare un ritardo dello sviluppo psicomotorio, per la cui diagnosi vengono utilizzate scale specifiche di sviluppo.
Una diagnosi precoce, effettuata tramite gli strumenti sopradescritti, consente d’identificare precocemente terapie appropriate e interventi mirati. I processi di plasticità cerebrale hanno un’efficacia massima nei primi cinque anni di vita pertanto gli obiettivi raggiungibili dal paziente con il trattamento dipendono dall’età del soggetto al momento della diagnosi, dall’epoca di avvio dei trattamenti e dalla gravità della disabilità.

Sindromi genetiche, qualche esempio:
• SINDROME DI DOWN: è causata da una copia in eccesso del cromosoma 21. I bambini affetti da questa sindrome presentano un ritardo dello sviluppo fisico e mentale con invalidità intellettuale, caratteristiche specifiche del cranio e del volto e spesso bassa statura.
• LA SINDROME DELL’X FRAGILE: anche conosciuta come sindrome di Martin-Bell, è una rara condizione genetica ereditaria, caratterizzata da ritardo globale dello sviluppo (ritardo neuropsicomotorio9, disabilità intellettiva più o meno grave, disturbi dell’apprendimento e della capacità di relazionarsi con gli altri.
• SINDROME DI DI GEORGE: è causata da un difetto dello sviluppo della terza, della quarta tasca branchiale e del quarto arco branchiale. E’ caratterizzata da anomalie del cuore, del timo, delle paratiroidi e da dismorfismi specifici del volto. E’ congenita quindi presente già alla nascita, può comportare tra i sintomi anche problemi di apprendimento e comportamentali, ritardo nel camminare e parlare, deficit di attenzione con iperattività (ADHD), problemi di linguaggio e udito, problemi alla bocca e nell’alimentazione, oltre che problemi cardiaci e immunitari.
• SINDROME DI WILLIAMS: è una malattia genetica multi sistemica rara dello sviluppo neurologico, caratterizzata da facies caratteristica, cardiopatie, anomalie cognitive, dello sviluppo e del tessuto connettivo.

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DISTURBO DA DEFICIT DELL’ATTENZIONE E IPERATTIVITÀ

Disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività

Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività (ADHD) è un disturbo dello sviluppo del sistema nervoso centrale (neurosviluppo) caratterizzato da difficoltà di attenzione, irrequietezza e problemi nel controllo degli impulsi.
Queste caratteristiche del comportamento compromettono, con differenti livelli di gravità, la qualità di vita del bambino nei vari ambienti in cui si trova a trascorrere la propria giornata. Si riscontra prima dei 12 anni.
Il disturbo da deficit dell’attenzione e iperattività è uno dei più comuni disordini dell’età evolutiva, con una frequenza del 3-4% dei bambini e un rapporto maschi-femmine 3-4:1.
È caratterizzato da vari livelli di:
1. Iperattività, cioè attività motoria eccessiva, persistente e continuativa;
2. Deficit di attenzione (facile distraibilità, tempi di attenzione ridotti, difficoltà a seguire le istruzioni);
3. Impulsività nei comportamenti e verbale (iperverbosità, difficoltà a rispettare il proprio turno, interrompe frequentemente le attività altrui).
Sebbene i bambini siano tutti molto attivi, stentano a mantenere a lungo l’attenzione e sono spesso impulsivi; i bambini con questo disturbo hanno livelli di iperattività, di deficit di attenzione e di impulsività che non sono comparabili con quelli dei bambini della stessa età.
Le caratteristiche elencate, tendenzialmente, si manifestano prima dei 12 anni, con maggiore frequenza in età prescolare (3-6 anni) dell’iperattività motoria caratterizzata da:
• Frequenti crisi di rabbia;
• Gioco ridotto e semplificato;
• Litigiosità;
• Atteggiamenti provocatori;
• Assenza di paura e di senso del pericolo;
• Incidenti frequenti;
• Comportamenti aggressivi;
• Disturbi del sonno.
Di solito in età scolare (6-12 anni) i bambini con ADHD mostrano un’apparente accentuazione dell’irrequietezza, con disattenzione e impulsività, frequenti difficoltà scolastiche, bassa autostima e rifiuto da parte dei coetanei.
Le problematiche descritte sono ben differenti dalla comune vivacità e curiosità dei bambini; anzi, la frequenza e la pervasività di questi sintomi compromettono in modo patologico il sano e pieno sviluppo psicomotorio del bambino.
Per comprendere le differenze tra normalità e ADHD occorre l’intervento di un’equipe esperta che si occupi di disturbi del neurosviluppo.

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DISTURBO SPECIFICO DELLA COORDINAZIONE MOTORIA (DISPRASSIA)

Disturbo specifico della coordinazione motoria (disprassia)

Il disturbo specifico della coordinazione motoria (disprassia), è un disturbo neuroevolutivo che compromette la capacità di eseguire movimenti semplici e complessi con la massima efficacia e il minor dispendio di energia.
La diagnosi del disturbo della coordinazione motoria è stata inserita, nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, all’interno della macrocategoria dei “Disturbi del neurosviluppo”, ossia quelle condizioni di difficoltà specifiche che hanno un impatto sullo sviluppo globale del bambino; nel caso specifico della coordinazione motoria, questa impatta negativamente sull’apprendimento scolastico, altera l’autonomia e provoca disagi nelle relazioni interpersonali familiari e sociali.
Il più grande problema del disturbo specifico della coordinazione motoria (disprassia) è la mancanza di consapevolezza; si tende a pensare che il bambino sia semplicemente “impacciato” e che questo non comporti lo sviluppo di situazioni peggiori con il passare del tempo.
In realtà questo disturbo interessa circa il 5-6% della popolazione infantile compresa tra i 5 e gli 11 anni (i maschi più delle femmine), e non migliora con la crescita, anzi, se non trattato immediatamente può perdurare, anche oltre l’età evolutiva, nel 50-70% dei casi.
Non tutti i bambini che soffrono di disturbo della coordinazione motoria hanno le stesse caratteristiche, ma, cercando degli elementi in comune, questi sono: l’essere impacciati; la scoordinazione; la lentezza dei movimenti.
Per loro è difficoltoso anche ideare il movimento e di conseguenza, già durante la scuola dell’infanzia, non sono attratti dall’esplorazione del corpo, si muovono poco e si rifiutano di disegnare. Tali difficoltà possono anche sfociare in: scarsa autostima; oppressione del movimento per paura di sbagliare e difficoltà di apprendimento e di scrittura, che di solito insorge con la crescita.
La differenza di sintomi è evidente soprattutto tra bambini di età diversa:
• nei bambini più piccoli si nota goffaggine e ritardo nel raggiungimento delle tappe fondamentali dello sviluppo motorio;
• negli adolescenti si notano difficoltà più complesse come incapacità di assemblare puzzle, giocare a palla o avere una buona calligrafia.
Nel corso dello sviluppo del bambino, inoltre, si notano i seguenti punti:
• ritardo nell’acquisizione delle principali tappe di sviluppo motorio, come deambulazione autonoma o gattonamento:
• scarsa fluidità dei movimenti nello spazio;
• difficoltà dell’acquisizione, pianificazione ed esecuzione autonoma di sequenze motorie fini;
• scarsa abilità nei compiti visuo-percettivo-motori.
Tutto ciò, con la crescita, determina:
• difficoltà di eseguire azioni autonome personali e sociali come lavarsi le mani, vestirsi, allacciare le scarpe e altri;
• insuccesso in attività sportive;
• scarsi risultati a scuola, soprattutto in materie di scrittura e logico-matematiche.
Il disturbo della coordinazione motoria, se identificato, diagnosticato e trattato nei giusti tempi, ha buone possibilità di miglioramento; miglioramento che si verifica sia a proposito degli schemi di movimento, che in termini di consapevolezza, integrazione corporea e autostima.

DISTURBI DEL COMPORTAMENTO

Disturbi del comportamento

Nella categoria dei disturbi del comportamento confluisce una svariata gamma di condotte socialmente disfunzionali, quali aggressività, impulsività, oppositività e iperattività, che possono caratterizzare il comportamento dei bambini in età prescolare e scolare.
Tali problematicità comportamentali talvolta riguardano episodi isolati o delicate fasi evolutive temporanee; tuttavia, in alcuni casi, possono rappresentare il preludio a disturbi psicopatologici successivi.
Un bambino con disturbi del comportamento alla scuola dell’infanzia spesso viene definito iperattivo: fatica a rispettare le regole, a stare fermo, infastidisce, cambia continuamente attività e pare refrattario a qualunque rimprovero. Alla scuola primaria può diventare oppositivo, provocatorio o aggressivo verso i pari.
Quando le infrazioni alle regole sociali diventano frequenti è importante indagare gli aspetti psicologici e relazionali del bambino per prevenire l’insorgenza di problematiche maggiori. Si potrebbe trattare di un Disturbo di Attenzione/Iperattività (ADHD), di un Disturbo Oppositivo/Provocatorio (DOP) o di un Disturbo della Condotta (DC).
Le origini dei disturbi del comportamento possono essere di diversa natura. Per elaborare strategie di intervento efficaci, è necessaria un’attenta osservazione di questi comportamenti, così da comprenderne a fondo le cause e individuare le risorse più adatte da mettere in campo.

DISTURBO OPPOSITIVO-PROVOCATORIO
Il Disturbo Oppositivo Provocatorio ( DOP ) è un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da disturbo nel controllo delle emozioni e del comportamento. Il bambino non riesce a controllare le emozioni e i comportamenti. Si verifica solitamente intorno ai 6 anni di vita e può continuare fino all’adolescenza.
Si ha presenza di rabbia, irritabilità e di comportamenti vendicativi oppure oppositivi che durano per un periodo di almeno sei mesi. Spesso lo si diagnostica ai 6 anni di età. Tuttavia non sono rari i casi in cui comportamenti aggressivi, oppositivi e rabbiosi tipici del disturbo si manifestano prima di questa età. Non esiste una causa unica che spieghi il Disturbo Oppositivo Provocatorio , ma la letteratura scientifica attuale ci consente di parlare di fattori di rischio e di protezione che influenzano il presentarsi dei sintomi e loro sviluppo.
In particolare, fattori di rischio genetici (es. la familiarità per il disturbo) e ambientali (es. il bambino è inserito in un ambiente sociale, culturale e familiare che non si prende cura del bambino o che lo abusa, sia a livello fisico che psicologico) possono avere un ruolo importante nell’innescare tale Disturbo.
Altri fattori di rischio sono:
• Situazioni di instabilità familiare;
• Educazione particolarmente severa oppure troppo permissiva;
• Storia familiare di disturbo del comportamento;
• Altre patologie psichiatriche nei genitori.
Sono considerati, invece, fattori di protezione una buona qualità delle relazioni affettive con le figure che si occupano del bambino e un’educazione familiare costante e che trasmette fiducia.
I bambini e i ragazzi che presentano il Disturbo oppositivo provocatorio manifestano spesso:
• Rabbia o irritabilità;
• Comportamenti che mettono in discussione ciò che gli viene detto e provocano con atteggiamenti di sfida, in particolare verso persone che rappresentano l’autorità (genitori, insegnanti);
• Volontà di non rispettare le regole;
• Atteggiamento di rabbia verso qualcuno e vendicativo;
• Comportamenti di accusa degli altri per i propri comportamenti scorretti e volontà di irritare gli altri.

DISTURBO DELLA CONDOTTA
La caratteristica clinica principale del Disturbo della Condotta è la sistematica e persistente violazione dei diritti dell’altro e delle norme sociali, con conseguenze molto gravi sul piano del funzionamento scolastico e sociale.
La fenomenologia del disturbo si caratterizza principalmente per la presenza di aggressività a diversi livelli. I bambini e gli adolescenti con disturbo della condotta possono mostrare un comportamento prepotente, minaccioso o intimidatorio.
I comportamenti sintomatici più importanti assumono la forma di vere e proprie aggressioni perpetrate a danno di persone o animali.
• spesso fa il prepotente, minaccia o intimorisce gli altri;
• dà inizio ad episodi di bullismo;
• spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;
• ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri (per es., un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);
• è stato fisicamente crudele con le persone;
• è stato fisicamente crudele con gli animali;
• ha rubato affrontando la vittima (per es.: aggressione, scippo, estorsione, rapina a mano armata);
• ha forzato qualcuno in attività sessuali.
• spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè, raggira gli altri).